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Cisticercosis y teniasis, problema de salud pública

La teniosis y la cisticercosis ocasionadas por Taenia solium son problemas de salud pública que prevalecen tanto en áreas urbanas como rurales, donde se asocian a las prácticas tradicionales de crianza de cerdos, malas condiciones sanitarias e higiénicas, ignorancia y pobreza. La cisticercosis se encuentra en África, Asia y Latinoamérica; en particular, México y Brasil son los países que informan las frecuencias más altas. La contribución que tiene la cisticercosis humana en las tasas de morbilidad y mortalidad es resultado del desarrollo del cisticerco en el sistema nervioso central (SNC), lo que frecuentemente causa discapacidad física y en ocasiones la muerte.Se ha sugerido que la principal consecuencia de la teniosis en la salud es la desnutrición, aunque aún no se ha demostrado en forma concluyente como con otras parasitosis.
El parásito

1.- Ciclo biológico
El hombre desarrolla teniosis intestinal por la ingestión de cisticercos vivos inadecuadamente cocidos en la carne del hospedero intermediario natural, el cerdo. El portador puede permanecer infectado por varios años. Aproximadamente cuatro meses después de la infección, la tenia adulta libera diariamente con las heces del portador alrededor de 300 000 huevos con capacidad de infectar a seres humanos y a cerdos causando cisticercosis. Los cisticercos (metacéstodos) se desarrollan en el músculo y el cerebro (neurocisticercosis).En las personas, la infección ocurre por la ingestión de alimentos o agua contaminados con excremento humano que contiene huevos; esto se facilita por la convivencia con un portador de T. solium.
2.- Teniosis
La teniosis es una infección producida por los helmintos de la familia Taenidae en su fase adulta. Existen dos especies que afectan a los humanos: Taenia solium y Taenia saginata, mismas que requieren dos hospederos intermediarios (cerdo y res, respectivamente) para completar sus ciclos de vida. El hombre es el hospedero definitivo obligatorio para ambas tenias.
Para facilitar la comprensión de los mecanismos de transmisión, actualmente se han identificado secuencias de ADN en el genoma de la T. solium que pueden ser utilizadas para determinar relaciones filiales de cisticercos individuales por pruebas de amplificación aleatoria del ADN polimórfico (Random Amplification Polymorfic DNA -RAPD) y por secuencias de microsatélites. Para el desarrollo de mejores métodos de diagnóstico inmunológico de la teniosis se está estudiando la relación hospedero-parásito en el hamster dorado; así se ha demostrado que el hospedero desarrolla una respuesta inmune humoral sistémica contra la tenia, y en el intestino, los anticuerpos de clase IgG aumentan al momento en que la tenia es expulsada. Aún no se ha logrado el desarrollo de tenias grávidas, es decir, productoras de huevos, por lo que se están empleando otros modelos experimentales como jerbos y monos Maccacus rhesus.
En la búsqueda de tratamientos efectivos y su mecanismo de acción, actualmente se están llevando a cabo investigaciones orientadas al estudio de la cinética y los mecanismos subcelulares y moleculares del proceso de evaginación de la tenia; de su adhesión al intestino; del papel del pH y de los iones sodio, calcio y magnesio en el proceso de evaginación y de la longevidad de los huevos en diferentes medios y soluciones.
3.- Cisticercosis
La cisticercosis ha sido estudiada en el hombre, en el cerdo y en varios modelos, como se ha hecho con la Taenia crassiceps en ratones.19 Los metacéstodos presentan alrededor de ellos una reacción inflamatoria abundante y sobreviven durante largos periodos en su hospedero, probablemente porque los parásitos pueden estar regulando la respuesta inmune por medio de mecanismos de evasión, entre los que se han propuesto: la inactivación del complemento; la depresión de linfocitos; la liberación de factores líticos para diferentes estirpes celulares (eosinófilos, macrófagos); factores inhibitorios de inflamación, y la presencia de un receptor para el fragmento Fc de las inmunoglobulinas.
Se han realizado estudios histopatológicos de la reacción tisular en músculo y encéfalo de los cerdos infectados tanto natural como experimentalmente. Se ha encontrado que los metacéstodos permanecen viables por más tiempo en el encéfalo que en los músculos. En cerdos sacrificados entre los cuatro y seis meses, la reacción inflamatoria en músculos es granulomatosa y muchos cisticercos presentan grados variables de destrucción, mientras que en el tejido nervioso se conservan en forma vesicular con reacción inflamatoria leve.
Los estudios sobre la inmunidad, su duración y la posibilidad de reinfección en el cerdo han mostrado que, después de retar a cerdos sanos con huevos de T. solium sus anticuerpos -detectados por una técnica de ensayo inmunoenzimático (ELISA) e inmunoelectrotransferencia (IET)- se elevan inmediatamente y comienzan a disminuir después de los tres meses de la infección; es decir, durante este tiempo el cerdo está protegido contra una nueva exposición. En cambio, en los cerdos con metacéstodos viables, los anticuerpos permanenecen moderadamente elevados y disminuyen a los nueve meses. Esto probablemente indica que durante el tiempo que dura la respuesta inflamatoria, los anticuerpos permenecen elevados, y disminuyen cuando la inflamación ha terminado. Después de una reinfección o de un tratamiento con praziquantel, los anticuerpos vuelven a subir en forma significativa.

Epidemiología
1.-Teniosis
Las frecuencias de infecciones con T. solium informadas en México provienen de dos fuentes: la primera de ellas se refiere a las publicaciones científicas, donde las frecuencias varían de 0.2 a 3.4%. La segunda fuente proviene de las estadísticas oficiales, donde, de 1986 a 1990, se notificaron alrededor de 13 000 casos anuales. A partir de 1991 la notificación ha sido menor, pues se reportaron alrededor de 8 000 casos anuales de Taenia sp.
Las estadísticas oficiales informan que las frecuencias más altas para Taenia sp. se presentan en el grupo de 5 a 14 años (35.3%), seguido por el de 1 a 4 años de edad, sin diferencias significativas por sexo;23,24 en cambio, los estudios epidemiológicos informan que el parásito adulto se presenta en todas las edades y que alcanza su pico en grupos de 16 a 45 años (edad económicamente productiva); asimismo, que las personas de sexo femenino son las que más frecuentemente presentan este parásito.Las diferencias encontradas se deben a que en las estadísticas oficiales sólo se refleja la demanda de servicios de salud, y en los estudios epidemiológicos se obtienen datos representativos del sexo y de todos los grupos de edad.
2.-Cisticercosis humana
Los primeros estudios para conocer la frecuencia de neurocisticercosis se realizaron en hospitales y en series de necropsias. En los estudios hospitalarios, México informó frecuencias de hasta 8.6 x 100 hospitalizados, y en las series de necropsias, de hasta 2 453 por 100 000 habitantes, y se señala que hasta 43.3% de los casos eran asintomáticos, y 80% fueron hallazgo de autopsia.
Actualmente las estadísticas oficiales informan un promedio anual de 500 casos de cisticercosis, con una tasa nacional cruda de 0.6 por 100 000 habitantes. No existen diferencias por sexo y el grupo más afectado es el de 15 a 44 años de edad.
En los últimos 20 años se han utilizado diversas pruebas inmunodiagnósticas para determinar la frecuencia de anticuerpos anticisticerco en diferentes poblaciones; al respecto se encontraron prevalencias desde 0.1 a 12%. Con el advenimiento de técnicas más sensibles y específicas, como el ELISA y la IET, las frecuencias informadas en los últimos cinco años se han mantenido alrededor del 10% en las poblaciones estudiadas. Los grupos más afectados son los que representan a las edades productivas.
3.-Cisticercosis porcina
Las prevalencias estimadas a partir de las cifras de cerdos que llegan a los rastros, indicador válido sólo para las explotaciones pecuarias tecnificadas y que no refleja el número de animales criados rústicamente y sacrificados de manera clandestina -que son la mayor proporción-, informan una tasa cruda anual de 0.22 x 100 cerdos (1991), pero los estudios al respecto exponen frecuencias que van de 1.4 a 4.0% por inspección de lengua, y de 4.1 a 7.0% por IET.
Los estudios epidemiológicos de la cisticercosis porcina han mostrado que a mayor edad, mayor tasa de cisticercosis, con un pico máximo a los 11 meses, probablemente como consecuencia de la mayor exposición al parásito, aunque se ha demostrado que a partir de los dos meses ya se encuentran metacéstodos en hígado, y de los cuatro a seis meses de edad, en músculo. Se ha encontrado que un mayor número de lechones de dos meses se infecta en la época de sequía cuando hace mucho calor. Este hecho se podría explicar si se conocieran las características del comportamiento de los cerdos, lo que a su vez sería útil para planear una campaña de prevención.

Estudios epidemiológicos

La identificación y medición de los factores de riesgo han mostrado importantes hallazgos; de acuerdo con ello una persona portadora de T. solium es el principal riesgo para que sus convivientes presenten neurocisticercosis, ya que existe un agrupamiento de humanos y cerdos seropositivos a cisticercosis con los individuos portadores.7,25-28 Se ha demostrado que las pruebas inmunodiagnósticas en suero no detectan enfermedad sino exposición al parásito, por lo que su utilidad en estudios epidemiológicos es trascendental para detectar los focos de transmisión en donde se pueden aplicar las medidas de prevención y control.
Las condiciones sociales, económicas y culturales están intrínsecamente vinculadas con esta zoonosis, ya que en cada uno de los momentos del ciclo de vida del parásito existen actividades humanas involucradas en su reproducción. En primer lugar, puesto que la teniosis es una enfermedad exclusiva del humano, éste es el único responsable de la dispersión de los huevos del parásito; así, la defecación al aire libre y/o la inadecuada eliminación de excretas es la primera práctica de riesgo. En segundo lugar, una crianza de los cerdos que tolere o promueva el contacto de éstos con el excremento humano permite la infección del cerdo. La falta de control sanitario de la carne de cerdo, su manejo y los hábitos de alimentación que incluyen el consumo de esta carne en forma poco cocida o cruda, también son prácticas que contribuyen a la infección. La falta de higiene personal -especialmente los hábitos relacionados con el lavado de manos antes de comer y después de ir al baño-, el consumo de agua sin hervir y de alimentos sin lavar, así como su exposición a agentes que dispersan los huevos son prácticas que posibilitan la ingestión de éstos por el humano.

Diagnóstico
1.-Teniosis
La teniosis generalmente es asintomática, ya que produce daño mínimo en la mucosa intestinal. El diagnóstico se realiza por la identificación de proglótidos expulsados en el excremento, los cuales deben ser observados al microscopio para la identificación de la especie, o bien, por el análisis de los huevos mediante técnicas coproparasitoscópicas de sedimentación y flotación, cuya sensibilidad no es mayor de 60%.
Con la finalidad de desarrollar pruebas rápidas, sensibles y específicas que permitan detectar a los portadores de Taenia sp. aún en etapa prepatente de la infección, se ha estandarizado un ELISA de captura de antígenos de tenia en heces de personas infectadas y de animales infectados experimentalmente,37 con alta sensibilidad (100%) y especificidad (94%); pero esta técnica no permite distinguir entre T. solium y T. saginata. Cuando el ELISA se realiza en punto (dipsticks), la sensibilidad disminuye a 85%; aunque con esta variante puede trabajarse un mayor número de muestras, no se necesita de equipo costoso y la prueba puede ser realizada por cualquier persona sin tener conocimientos de laboratorio.38 También se están desarrollando nuevas variantes diagnósticas; entre ellas se encuentran los anticuerpos monoclonales dirigidos a atacar antígenos específicos que puedan diferenciar entre T. solium y T. saginata. Se han obtenido secuencias repetidas específicas de ADN para emplearlas en el diagnóstico por hibridación y se ha iniciado el estudio de anticuerpos locales y sistémicos en la teniosis, los que quizá también podrían ser utilizados para el diagnóstico.30 Estas pruebas diagnósticas aún están en etapa experimental y no se encuentran disponibles en el mercado.
2.-Cisticercosis humana
El periodo entre la infección inicial y la aparición de los síntomas es muy variable En los países latinoamericanos la ubicación principal de los cisticercos es el SNC.31-33 La expresión clínica de la cisticercosis es polimórfica; la enfermedad puede ser desde asintomática hasta incapacitante y en ocasiones mortal. El cuadro clínico depende de si la cisticercosis es subcutánea, muscular u ocular. Cuando afecta al SNC las manifestaciones dependen del número, localización y estado evolutivo del parásito; las más comunes son epilepsia de inicio tardío y cefalea. Su localización más común es la subaracnoidea, seguida de la parenquimatosa. Actualmente el diagnóstico se debe apoyar con estudios de imágenes: la tomografía computarizada (TC), así como la resonancia magnética (RM). Esta última es considerada como la técnica de elección en la práctica clínica, ya que es más sensible que la TC para diagnóstico de neurocisticercosis activa.31-40 Desafortunadamente estas técnicas de imagen no son accesibles para la mayor parte de la población que padece la enfermedad; por ello se están desarrollando pruebas diagnósticas, económicas y prácticas, orientadas a la identificación de anticuerpos del cisticerco. La técnica que actualmente ha mostrado mayor sensibilidad (99%) y especificidad (99%) es una basada en la IET. Si la prueba es utilizada en líquido cefalorraquídeo existe la certeza de que se trata de neurocisticercosis, pero si se realiza en suero, un resultado positivo no necesariamente indica la enfermedad, sino el contacto con el parásito; por ello se están evaluando ensayos que determinan la presencia de antígeno parasitario para distinguir entre las infecciones activas y las inactivas o la exposición al parásito.
3.-Cisticercosis porcina
El diagnóstico se puede realizar antemortem (en pie) o posmortem (en la canal). El diagnóstico antemortem se lleva a cabo con un examen visual y con la palpación de la lengua en búsqueda de cisticercos. Con este método sólo puede ser detectado un pequeño número de animales afectados. En el último quinquenio, se han estudiado pruebas diagnósticas como el ELISA y la IET, y se ha encontrado que esta última tiene una sensibilidad y especificidad de hasta 100%.45 El diagnóstico posmortem se realiza generalmente en rastros, para lo que se hacen cortes en los músculos y vísceras en búsqueda de cisticercos; aun cuando se realiza la inspección en forma esmerada, algunas infecciones leves llegan a pasar desapercibidas, generalmente cuando hay menos de 10 cisticercos.

Terapéutica
1.-Teniosis
La droga de elección es la niclosamida, que actúa directamente sobre los proglótidos, haciéndolos susceptibles a la acción de las enzimas proteolíticas del huésped. No tiene acción contra los huevos ni contra los cisticercos. Se ha sugerido que el medicamento puede exponer al paciente al riesgo de contraer cisticercosis, pues destruye los proglótidos y libera los huevos dentro de la luz intestinal, por lo que la administración de un laxante una o dos horas después del tratamiento es obligada, así como la disposición adecuada de excretas.Esta droga no existe en el mercado mexicano.
El praziquantel es la segunda droga de elección. No se conoce bien su mecanismo de acción; se sugiere que lesiona el tegumento del parásito adulto y de la larva interfiriendo con los canales iónicos principalmente del calcio. Es bien tolerada, tiene una toxicidad baja y mínimos efectos secundarios, con una eficacia del 100%.51-57 En un estudio realizado en México, donde se ofreció tratamiento masivo con esta droga, se observó que 3.2% de los 5 723 individuos tratados desarrollaron algún síntoma secundario (dolor abdominal, náusea, vómito o cefalea). Existe la posibilidad de que la neurocistecercosis se active en enfermos aparentemente asintomáticos; esto se presentó en una niña de 12 años con antecedentes de cefalea esporádica y problemas del comportamiento quien, al tomar el medicamento en una dosis 150 veces menor a la recomendada para neurocisticercosis, tuvo exacerbación de la cefalea por tres días consecutivos. Una RM mostró un gran número de cisticercos viables pequeños, pero actualmente se encuentra sana.Este medicamento está disponible en el mercado.
El albendazol es la tercera droga de elección, sobre todo en menores de cinco años de edad. Es bien tolerada y produce efectos secundarios mínimos. La ventaja de este medicamento es que no sólo actúa contra la Taenia sp., sino también contra la mayor parte de otros helmintos y nemátodos frecuentes. Su desventaja es que debe administrarse durante tres días consecutivos.
2.-Cisticercosis humana
Hasta hace pocos años el tratamiento de la neurocisticercosis se circunscribía al control sintomático, tanto con medicamentos como por medio de una cirugía para resolver principalmente la hipertensión endocraneana. Con el desarrollo de drogas cestocidas se abrió la posibilidad de curar la enfermedad en forma no invasiva. En la actualidad, se cuenta con dos medicamentos de administración oral disponibles en el mercado: el praziquantel y el albendazol. A partir de los primeros informes de pacientes tratados con estas drogas se ha venido obteniendo experiencia principalmente en el tratamiento de cisticercosis parenquimatosa, seguida de la subaracnoidea. Su utilidad en otras variantes como las intraventriculares no ha sido establecida por la intensa reacción inflamatoria que ocurre durante la destrucción del parásito. Se han sugerido diferentes esquemas de dosificación con la utilización concomitante o no de esteroide.
3.-Cisticercosis porcina
El tratamiento de la cisticercosis porcina puede realizarse con drogas como el praziquantel. Estudios recientes han mostrado que con sólo un día de tratamiento es factible curar esta enfermedad siempre y cuando se permita que la reacción inflamatoria destruya al parásito, lo que sucede en dos meses aproximadamente.
En la actualidad, la medida aceptada mundialmente es el decomiso de carne infectada. El manejo que hacen del cerdo posteriormente al decomiso depende del rastro. En México se considera que si la infección es "leve", los cisticercosis pueden "cepillarse" de los músculos, y la carne en canal es sometida a "fritura" (carnitas). Si es "intensa", la carne se considera no apta para consumo y se incinera. Los conceptos de "leve" e "intenso" no son precisos y su definición generalmente queda a juicio del inspector del rastro.
La mejor alternativa para la destrucción del parásito en la carne de cerdo que se comercializa, es que ésta se congele al menos por 48 horas y/o se cocine a punto de ebullición.22 Existen otras alternativas que aún se encuentran bajo estudio como el efecto de las radiaciones gama sobre el metacéstodo.
4.-Prevención y control
Existen características que hacen a la T. solium vulnerable: a) su ciclo de vida requiere exclusivamente a los seres humanos como sus hospederos definitivos; b) la teniosis es la única fuente de infección para el huésped intermediario; c) el cerdo puede ser controlado; d) no existen reservorios silvestres, y e) se dispone de productos antiparasitarios seguros y eficaces contra la teniosis.
En Ecuador se demostró la factibilidad de la quimioterapia comunitaria. En un estudio se trató a más de 10 000 personas con dosis única oral de praziquantel de 10 mg/kg de peso. Un año después del tratamiento masivo, la prevalencia de cisticercosis en cerdos de rastros registró una disminución (de 11.4 a 2.6%), lo que sugirió el éxito en la reducción de la contaminación ambiental por huevos de T. solium, aunque dos años después del tratamiento masivo el efecto había disminuido.
En México, en un estudio realizado en una comunidad de Sinaloa de aproximadamente 2 000 habitantes se observó también una disminución de la teniosis después de la administración de un tratamiento masivo con praziquantel.68 En cambio, según otro estudio realizado en Guerrero, en una comunidad de 1 500 habitantes aproximadamente, la cisticercosis porcina aumentó casi al doble un año después de haber suministrado praziquantel a la población.
En el estudio realizado de 1993 a 1995 en tres comunidades rurales de Morelos, se evaluaron a corto plazo (seis meses) dos estrategias de intervención (tratamiento masivo con praziquantel y educación para la salud). Los resultados más importantes muestran que en la comunidad donde se ofreció tratamiento masivo se logró una reducción importante de la teniosis, pero no de la contaminación ambiental medida por la frecuencia de cisticercosis porcina. En la comunidad que recibió educación para la salud se observaron reducciones importantes tanto de la teniosis como de la cisticercosis porcina. En la comunidad con tratamiento masivo y educación para la salud se encontró una reducción importante de la infección humana con resultados discordantes en contaminación ambiental. Actualmente se está llevando a cabo la fase final del proyecto (evaluación tres años después), cuyos resultados permitirán comparar la eficacia de las diferentes estrategias de intervención que dicho proyecto propone.
han propuesto otras alternativas de intervención que aún no han sido suficientemente evaluadas, como es el caso de vacunas contra la cisticercosis porcina; como ejemplo de ello tenemos dos antígenos provenientes de una biblioteca de cDNA de T. crassiceps, un antígeno recombinante y tres péptidos provenientes de T. solium, así como un complejo antigénico a partir de metacéstodos de T. solium.

Conclusiones

Es indudable que México es un país que ha estado a la vanguardia en el estudio del complejo teniosis y cisticercosis en todos sus aspectos, por lo que actualmente se cuenta con el conocimiento para establecer estrategias nacionales de prevención y control y, en su momento, de eliminación de estas enfermedades. Para ello, es necesario considerar el mejoramiento y la introducción de infraestructura sanitaria básica, así como tener programas apropiados de vigilancia epidemiológica activa con la participación tanto de los servicios locales de salud, regulación sanitaria y educación, como de la población, al igual que ocurrió en Europa occidental, donde a principios de siglo la teniosis era frecuente; después de la introducción de la infraestructura sanitaria, de un mejoramiento en el control de ganado porcino y bovino, y de la aplicación de programas de salud y educación, se logró su eliminación.66
No debemos olvidar que el gusano adulto es el blanco óptimo de ataque, ya que su desaparición significaría un considerable descenso en la infección; además, es la fase parasitaria más crítica en el ciclo de vida de esta zoonosis y, a la vez, la más vulnerable para establecer las alternativa de prevención y control.

REFERENCIAS
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